Besturen met opgaven in de langdurige zorg

Van werkvloer tot verantwoordingsdialoog

door | 24 maart, 2021 | 0 Reacties

In deze blog bespreken we hoe organisaties beter bestuurbaar kunnen worden gemaakt door het ontsluiten van signalen en trends die verborgen zitten in de narratieven (verhalen, ervaringen, observaties) die van nature al in en om alle organisaties voorkomen. We laten aan de hand van een casus in de langdurige zorg zien hoe deze kunnen worden ontsloten en gebruikt als besturingsinformatie.

Deze besturingsinformatie kan ook gebruikt worden voor verantwoordingsdialogen. Daarin leggen interne toezichthouders (zoals teammanagers, cliëntenraad en raad van toezicht), externe toezichthouders (zoals zorgkantoor en inspectie) en directie naar elkaar verantwoording af.

Veel organisaties zijn deels onbestuurbaar

Organisaties waarin productie niet centraal staat (of zou moeten staan) kampen met een behoorlijke mate van onbestuurbaarheid. Besturen lukt vaak alleen voor economische, juridische, administratieve en accreditatie/certificerings aspecten. Het lukt echter niet of onvoldoende op maatschappelijke, morele en menselijke aspecten. Deze onbestuurbaarheid speelt het sterkst in zorg, onderwijs, sociaal domein, veiligheid, cultuur, natuurbeheer en wetenschap.

Besturen van narratieve processen

Iedere docent, verpleegser, politiemens, jeugdconsulent en ondernemer weet het: wat mensen (collega’s en klanten, inwoners, enz) zien tijdens je werk of organisatie, en de verhalen die daarover vertelt worden, hebben grote invloed op werk, resultaat, voldoening, reputatie, enz.

Die verhalen samen bevatten de betekenis die de organisatie heeft voor iedereen in en om de organisatie. Dat is precies waarom een instelling voor langdurige dementie zorg ons vroeg om de betekenis van zorg voor bewoners, deelnemers aan dagbesteding, familieleden, medewerkers en vrijwilligers zichtbaar te maken.

Ze wilden deze inzetten voor verantwoording naar inspectie en zorgkantoor omdat ze telkens merkten dat de huidige cijfermatige, op controle gerichte manier van verantwoorden hen niet de ruimte gaf om die betekenis zichtbaar te maken in de verantwoording.

Als eerste stap werd met directie en teammanagers van woonunits en dagbesteding de opgave van de organisatie verwoord. Dat werd “iedereen een fijne dag bezorgen”. Het subtiele aan zo’n opgave is dat deze voor iedereen van toepassing is. En voor iedereen bruikbaar:

  • Het personeel kan hiernaar streven bij wassen, verzorgen, eten, enz.
  • Management kan hierop letten wat betreft de medewerkers; hebben zij ook een fijne dag?
  • Vrijwilligers kunnen gezelligheid brengen, spelletjes doen, stukje fietsen, naar de kapper, enz.
  • Familieleden geeft het houvast als ze op bezoek komen.
  • Huisarts, toeleveranciers, omwonenden …..
  • Enz.

De opgave was ook het startpunt van het delen van ervaringen door allen:

Vertel eens over een moment waarop het wel of niet lukte om bewoners of deelnemers een fijne dag te bezorgen

Als eerste stap werd aan alle vertelgroepen gevraagd om hierover rondom een tafel ervaringen te delen. Dat is eerst spannend, maar toen dat eenmaal liep leverde het waardevolle ervaringen op. Er ontstonden naar het einde toe ook gesprekken waarin inzichten boven water die direct bruikbaar waren om de manier van werken, zorgen en wonen beter in overeenstemming te brengen met de opgave.

Hiermee was de eerste vorm van besturen vanuit narratieven bereikt. Weliswaar alleen gedurende een paar uur en op en rond de werk/woon/leefvloer, maar gezien het feit dat er steeds meer gewerkt wordt met zelfsturende team is deze vorm van besturing ook relevant.

Vertellen continu en schaalbaar maken

Hoe nuttig het delen van narratieven (verhalen,ervaringen) rond een tafel ook is, het is een meestal eenmalige, relatief dure en daarmee redelijk zeldzame actie. Voor echte besturing is meer nodig. Daarom werd een vertelpunt ontwikkelt waarmee alle vertelgroepen 24/7 ervaringen konden delen. Aan het einde een dienst, als er iets afwijkends is gebeurd, na een bezoek van familie, over zaken die iemand opvielen, enz.

Het bijzondere aan zo’n vertelpunt is de verteller ook de bekentenis meegeeft met het verhaal. De eerder genoemde inzichten en invloeden zijn hiervoor een belangrijke bron. Hoe dat eruit ziet gaan we nu zien.

Na een kort welkom gaat de eerste vraag in het vertelpunt over wie de verteller is:

Hierna volgt een zogenaamde uitlokkingsvraag die bedoeld is om mensen een beetje richting te geven in waar ze over kunnen vertellen. Essentieel daarbij is dat deze uitlokkingsvragen voldoende open zijn. Ze moeten ruimte geven om te vertellen over wat mensen zelf willen, maar ze moeten ook voldoende activeren zodat mensen gaan vertellen. Sturen op inhoud is echter niet de bedoeling.

Hierna vertellen (schrijven) mensen hun verhaal, hun observatie, hun ervaring. Wegens Corona konden vrijwilligers – zoals eerder aangeven – helaas niet naar binnen, maar alle andere vertelgroepen deelden samen ongeveer 120 ervaringen in ongeveer 3 maanden. Dat aantal is voldoende om inzichten op te bouwen aan de hand van de antwoorden van de vertellers. Drie voorbeelden van zulke vragen:

Op deze manier worden vertellers zelf onderzoekers van hun eigen verhaal. Door het geven van antwoorden op deze vragen (die dus mede zijn ontstaan op basis van de invloeden en thema’s in hun eigen verhalen die ze rond tafels vertelden) ontstaat een nieuwe vorm van data, warme data geheten. Warm is hier passend omdat:

  • deze antwoorden rechtstreeks uit de hoofden van de vertellers komt,
  • deze bij het verhaal horen (ermee verbonden is),
  • deze iets zegt over de samenhang, interacties en gevolgen van wat mensen en/of omgeving en/of regels doen.

Deze antwoorden maken drie dingen mogelijk:

Ten eerste kunnen ze bij het verhaal gevoegd worden. Mensen die een verhaal lezen krijgen hierdoor meer dan het verhaal. Ze krijgen ook de betekenis van het verhaal voor de verteller erbij. Bijvoorbeeld als iemand over een verhaal zegt dat iets voor de bewoner zeer goed was (bovenste vraag) én bij de tweede vraag het schuifje flink naar links zet (dus richting dwingend) dan kan de lezer die duidingen gebruiken om het verhaal beter te begrijpen. De lezer kan hierdoor als het ware vanuit het perspectief van de verteller herbeleven: meekijken met en door de ogen en oren van de verteller.

Ten tweede kunnen de antwoorden bij elkaar gevoegd worden daardoor ontstaan grafieken zoals hieronder. Deze geven overzicht over alle antwoorden.

Ten derde kunnen de patronen tussen verschillende locaties of processen of organisaties vergeleken worden. Niet als een soort benchmark, maar om verschillen te begrijpen die ontstaan door verschillen in context, besturing, historie of lokale omstandigheden.

Combinaties ontsluiten patronen

Hieronder staan de antwoorden op de vraag wat de gevolgen waren voor de bewoner / deelnemer (aan dagebesteding) van de gebeurtenis of situatie die beschreven werd in het narratief (verhaal). Ieder vakje in de balkjes is een verhaal.

We zien dat de meeste vertellers zeggen dat hun verhaal positieve en zeer positieve gevolgen heeft voor de bewoner of deelnemer. Er zijn relatief weinig verhalen zijn waarvan de verteller zegt dat de situatie waarover vertelt werd, negatieve of zeer negatieve gevolgen had voor de bewoner.

Het gaat overigens niet om dat aantal. Met narratieve methoden zijn percentages en exacte aantallen nauwelijks relevant. Het gaat wel om verhoudingen, patronen, enz. Het gaat om het oppikken van signalen of trends waar je iets mee kunt of moet.

Twee voorbeelden van zeer positieve ervaringen:

Thuis – Mijn schoonvader is tuinder geweest. De eerste ochtend ben ik mee geweest. Ik werd ontvangen met koffie, ik ben gaan zitten en dacht: ik kan wel gaan. Mijn schoonvader maakt makkelijk contact, dat gebeurde toen ook. Het was goed en dat is het gebleven.
Het is de entourage, het buiten zijn, herkenning met beesten en de tuin, het er zijn. Hij zit s morgens al klaar om te wachten of het busje komt.

Te gek! Een 4 sterren hotel – [naam] (deelnemer) is helemaal geen groepsmens, maar dit heeft ervoor gezorgd dat zij toch met groepen omgaat. Ze is een buitenvrouw, houdt van dieren, ze voelt zich thuis.

Wat ook opvalt is dat er relatief weinig ervaring over “neutrale” effecten zijn. Dit is een bekend fenomeen in het narratieve domein. Als je mensen vraag om een ervaring te vertellen dan kiezen we van nature om te vertellen over een situatie of gebeurtenis waar wat over te vertellen valt. Business as usual is zelden interessant. Dat lijkt een nadeel omdat de ervaringen dan niet representatief zijn, maar het is een voordeel want daardoor worden afwijkende situaties en gebeurtenissen sneller en meer gedeeld. Dat is ideaal voor (bij)besturings-doeleinden.

Dat wordt al een beetje zichtbaar als we antwoorden op verschillende vragen combineren. In de grafiek hieronder worden de antwoorden op de bovenstaande vraag gecombineerd met de antwoorden op de vraag “Wie bent u?”:

Zonder al te diep op de statistische details in te gaan (de cijfers in de ovalen staan voor verwachtingswaarden en daadwerkelijke aantallen), is eenvoudig te zien dat de (zeer) positieve ervaringen zowel van medewerkers als verwanten komen. Wel zien we dat de aantallen voor zeer positief bij medewerkers iets hoger (19, verwacht 17) en bij verwanten behoorlijk lager (20, 25 verwacht) zijn.

Hier komen we zo op terug. Eerst moet er echter even aandacht zijn voor de lage aantallen ervaringen van vrijwilligers. In de betrokken instelling werken 50 medewerkers en er zijn ook ongeveer 50 vrijwilligers. De vraag is dan waarom vrijwilligers maar 9 ervaringen deelden? De reden is eenvoudig: covid19. Ongeveer gelijk met de start van het (digitaal) delen van ervaringen mochten vrijwilligers niet meer actief zijn. Thuis vanaf de keukentafel of bank namen desondanks 9 van hen de moeite om te vertellen.

Terug naar de ervaringen. We zien dat de reden dat verwanten (familie, vrienden) een behoorlijk lager aantal zeer positieve ervaringen heeft gedeeld statistisch te verklaren is doordat deze vertelgroep de meeste negatieve ervaringen hebben gedeeld. Deze zijn dus behoorlijk scheef verdeeld over de vertelgroepen. Nu is het belangrijk om te beseffen dat dit signaal geen meting is, maar een aanwijzing dat er mogelijk iets speelt of aan de hand is. Om te onderzoeken wat kunnen de achterliggende ervaringen worden gelezen.

Tien ervaringen is echter best wel veel, en in een grote organisaties kan het gaan over honderden ervaringen per locatie. Daarom zoomen we voordat we daarop ingegaan eerst nog even in op de emoties die door de vertellers zijn aangeduid bij hun ervaring:

Nu krijgen we – zonder ook maar één verhaal te lezen – meer inzicht over wat er speelt bij verwanten. Een kwart van de ervaringen veroorzaken een gevoel van teleurstelling of ongeloof. En boosheid, irritatie, frustratie en verdriet en gelatenheid en gelatenheid zijn ieder goed voor 1/6e. Met deze wetenschap is het achterhoofd is het veel eenvoudiger om de betekenis van de ervaringen te lezen. Enkele quotes:

Twijfel, ongemak – Tijdens de lunch ontstond er onrust door een medebewoonster die verbaal agressief was. Dit had veel effect op veel andere bewoners die hier heel onrustig van werden. 1 van de medewerkers heeft haar mee geloodst waardoor de rust weer terug keerde.

Teleurstelling, ongeloof – Helpen in de keuken. Bewoonster wil graag mee helpen in de keuken. Verzorging zei gelijk dat wil ze toch niet.

Gelatenheid – Onze moeder wilde nergens aan meedoen en genoot nergens van. Ze liep dagelijks veel rondjes en schold op iedereen. was nergens tevreden over en boos op iedereen.

Wat we lezen in de ervaringen geeft allerlei inzicht in wat er gebeurd. En het geeft zicht op hoe het wonen en zorgen is vormgeven. Het is niet onze (4vitae) taak om hier een mening over te hebben of advies over te geven. Dat is de taak van de totale leiding. Door deze patronen en ervaring ter beschikking te stellen kunnen zij zelf onderzoeken in hoeverre de gedeelde ervaringen in hun context invulling geven aan de organisatieopgave.

Zo werd bijvoorbeeld zichtbaar dat een aantal negatieve ervaringen te maken had met verdriet bij verwanten over het optreden van dementie bij relatief jonge mensen. Veelal een ouder van kinderen of jongeren. Hier zien we dat het signaal “relatief veel negatieve ervaringen van verwanten” door de antwoorden op vraag “welke emotie heeft u hierbij” echt betekenis krijgt. Het is geen meting, het is een manier om verdriet bij verwanten op te merken ….

Er werden overigens ook aardser zaken opgemerkt. Bijvoorbeeld over wasgoed wat in de verkeerde kast lag of mensen die vanuit de moestuin zonder handen wassen aan tafel zaten. Dit is een mooie illustratie van de observatiekracht die verwanten inbrengen in het besturingsproces van de woonunits.

Management gesprekken

Net zoals in sommige andere zorginstellingen is de mate van zelforganisatie en zelfsturing in onze casus-organisatie groot. Men mag bijvoorbeeld zelf bepalen wat men inkoop qua eten. Welke uitjes er zijn voor bewoners. Wie of wat er wordt betrokken bij de schoonmaak. Enz.

Dat is prachtig, maar hierdoor is de betekenis van leven en wonen ook voor directie niet goed zichtbaar. Periodieke gesprekken tussen management  van locaties en woonunits gaan daarom meestal vooral over cijfers: formatieplaatsen, ziekteverzuim. In deze kleinschalige woonvorm gaven directieleden aan dat ze vaak binnenliepen en zo een prima beeld hadden van dagbesteding, de woonkamer, het eten, het terrein en activiteiten buiten het terrein (van boodschappen doen, tot fietsen en naar de kapper). Van wat er gebeurde in de individuele appartementen, de badkamer of buiten het terrein inclusief bij familie/thuis kregen zij, maar ook het management vaak weinig mee.

Tijdens de periodieke gesprekken kunnen dan naast de eerder getoonde grafieken en achterliggende ervaringen ook bijvoorbeeld onderstaande grafiek worden gebruikt om met elkaar te evalueren of opgave en bedoeling (wat het (zorg)systeem echt doet en wat dat mensen (alle vertelgroepen) doet) op elkaar zijn afgestemd. De inzichten die hierbij ontstaan dragen zowel bij aan dit gesprek als aan de lokale en globale besturing.

Cliëntenraad krijgt meer zicht

Een ander (onvoorzien, maar welkom) effect van het beschikbaar komen van patronen én ervaringen was dat de cliëntenraad aangaf dat zij plotseling veel beter overzicht had van wat er gebeurde / leefde in en rondom de zorglocatie. En ook dat zij de betekenis daarvan (positief, maar ook soms negatief) kon ontdekken. Hierdoor ging het gesprek binnen de cliëntenraad meer over de gehele betekenis van de organisatie. Niet alleen over die voor bewoners en deelnemers, maar ook die voor medewerkers en vrijwilligers.

Omdat in de antwoorden ook informatie zit over de personen die een rol spelen in de verhalen, krijgt de cliëntenraad direct overzicht over de interacties tussen hun familieleden en de andere mensen in en rondom de zorg:

Zij kunnen hierdoor (net als een eventuele ondernemingraad) zelf de kwaliteiten van de organisatie evalueren vanuit voor hen belangrijke perspectieven. Bijvoorbeeld het “dagelijkse leven”. In de bovenstaande grafiek staan bijvoorbeeld twee ervaringen waarin een bewoner/deelnemer en een van die dieren die op de locatie aanwezig is de hoofdrollen spelen. Een van dit verhalen luidt:

Glimlach – Nu de klok een uur vooruit is gegaan, en het langer licht is na het eten, gingen we met de bewoners de dieren eten geven. De kleine pony’s haalden we uit de wei zodat die even rond konden lopen. Halster om en gaan. Dhr [naam] liep naast mij , de pony wilde graag grazen en trok mij elke keer naar het gras.” Hij is beresterk “zei ik tegen dhr [naam].
“Kom maar meissie, ik zal wel even laten zien hoe je dat doet”. Hij nam de pony over en liet even zien hoe ik dat moest doen, hij groeide van trots en om het gevoel nuttig te zijn. Hij kreeg een glimlach op zijn gezicht, die ik niet vaak zie.

Door het onderzoeken van andere interacties en achterliggende verhalen, bijvoorbeeld die tussen verwanten en medewerkers kan de cliëntenraad actief vanuit haar rol en positie bijdragen aan de besturing van de gehele organisatie.

Externe verantwoordingsdialogen

De behoefte van de directie om de betekenis van de organisatie voor bewoners, deelnemers, verwanten en medewerkers zichtbaar te maken kon worden gerealiseerd door middel van het delen, duiden van ervaringen en het ontsluiten daarvan middels grafieken en patronen.

We hebben in deze blog gezien dat dit inzicht oplevert die direct bruikbaar is voor de werkvloer, voor gesprekken tussen het management  van zorglocatie en directie en voor de cliëntenraad.

De aanleiding was echter de wens om de betekenis naar buiten zichtbaar te maken. In eerste instantie naar het zorgkantoor. Daarom is een een verantwoordingsdialoog georganiseerd die in grote lijnen als volgt verliep:

  • Voorafgaand is er een verantwoordingsrapportage geschreven waarin vanuit de opgave “iedereen een fijne dag bezorgen” met behulp van de patronen en verhalen is geëvalueerd waar en wanneer die opgave gerealiseerd werd of juist niet. Hierin waren ook de belangrijkste KPI’s opgenomen zoals het aantal zorguren per bewoner.
  • Als start van de bijeenkomst gaf de cliëntenraad antwoord op de vraag of zij al dat niet konden bevestigen of de “gehele organisatie” daarbij in beeld was gekomen. Met uitzondering van het vrijwilligersperspectief en gegeven het feit dat deze manier van werken met ervaringen voor bestuurlijke doeleinden nieuw was, was dat antwoord bevestigend.
  • Vervolgens kwam de raad van toezicht aan het woord vanuit de vraagstelling of zij van mening waren dat het proces waarlangs de verantwoordingsrapportage was ontstaan solide was voor de verantwoording.
  • Daarna kregen beide geledingen de vraag of de directie van hen fiat kreeg om de betekenis van de organisatie te verantwoorden naar het zorgkantoor. Beiden gingen akkoord.
  • Vervolgens liet de directie zien welke betekenis de organisatie volgens haar had en maakte men zichtbaar op welke signalen er door hen of anderen in de organisatie was gehandeld. Oftewel, wie welke verantwoordelijkheid had genomen voor het aanpassen van de zorgpraktijken aan de hand van zichtbaar geworden signalen. Naast interne handelingen gaf de directie aan dat zij voornemens was om deze manier van narratief evalueren te gaan uitdragen naar collega instellingen. Zij zagen/zien dat als een invulling van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid.
  • Tenslotte kreeg het zorgkantoor het woord aan de hand van de vraag of men over aspecten van verantwoording wilde doorpraten. Hier ontstond de echte verantwoordingsdialoog waarin het onder andere ging over de vraag of de in de kwaliteitskaders genoemde KPI’s wel bruikbaar waren als indicatoren van “goede zorg” of nog beter “zorg die goed doet”.

Bij de verantwoordingsdialoog was ook iemand van de inspectie IGJ aanwezig en iemand van het ministerie van VWS. Zij namen (omdat het hier om een pilot ging) deel aan deze verantwoordingsdialoog. In dit deel van het gesprek ging het onder andere over de impact van de door het zorgkantoor gevraagde cijfers, indicatoren en plannen. Over het nut van deze manier van narratief evalueren en verantwoorden voor de inspectie. En uiteraard ook over wette, regelgeving en kwaliteitskaders.

Op de inhoud van dat deel van het gesprek gaan we in deze blog verder niet in.

Resumerend

In dit artikel hebben we gezien hoe de bestuurbaarheid van een zorgorganisatie kan worden vergroot op basis van gedeelde narratieven (verhalen) waarvan de context en betekenis door de vertellers zelf worden geduid. Hiermee kunnen van werkvloer tot directie de betekenissen worden gebruikt voor besturing:

  • Medewerkers, vrijwilligers en verwanten pikken signalen op uit de verhalen en patronen. Zij kunnen hiermee de betekenis van wonen en leven en zorgen beïnvloeden. Doordat wooneenheden en/of dagbesteding zicht hebben op wat andere doen of opmerken gebruiken ze daarbij ook kennis en inzichten van elkaar.
  • In periodieke gesprekken tussen teams of woonlocaties en management/directie vormen de patronen en daarmee verbonden verhalen zowel een manier om de betekenis van zorg bespreekbaar te maken als voor wederzijdse dialoog over hoe opgave en bedoeling kan worden beïnvloed. Het grote voordeel hiervan is dat allen al voorafgaand aan de bijeenkomsten zicht hebben op wat er speelt.
  • De cliëntenraad krijgt een stroom narratieven, patronen en signalen vanuit meerdere perspectieven waardoor zij niet alleen uit eigen ervaring, maar als het ware door de ogen en oren van alle betrokkenen naar de zorgpraktijken kunnen kijken en hun rol een diepere en bredere invulling geven.
  • Door het samenvoegen van alle warme data worden zwakke signalen eerder zichtbaar. Narratief evalueren zorgt ervoor dat het aloude probleem dat directie en management minder weten dan de werkvloer wordt opgelost. Dit geeft unieke mogelijkheden. Hiermee kunnen management en directie ontwikkelingen eerder zien dan andere. Ze kunnen daardoor waar nodig deze zichtbaar maken en vragen stellen om invloed uit te oefenen op patronen. Dit vergroot het zelforganiserend vermogen van de gehele organisatie. Een soort Rijnlands 2.0. De directie zal dus zelden tot nooit directe maatregelen hoeven nemen omdat zij zicht heeft op de bedoeling van de organisatie en via de patronen kan volgen welke ontwikkelingen (verandering, dynamiek) er zijn.
  • Voor de jaarlijkse verantwoordingsdialoog tussen directie en zorgkantoor kan een narratieve verantwoording worden voorbereid waarin de patronen samen met een aantal ondersteunende narratieven de betekenis van de organisatie voor alle betrokkenen zichtbaar wordt gemaakt. Ook de gedurende het jaar geziene signalen van verandering, inclusief het handelen (of juist niet) daarop kan hierbij worden besproken. Deze dialoog verloopt in grote lijnen als volgt:
    • De cliëntenraad gaat in gesprek met de overige aanwezigen over de vraag of gehele betekenis van organisatie in beeld is gekomen. Voor zover dit zo is, geven zij de directie fiat om namens hen op deze betekenis te verantwoorden.
    • De raad van toezicht geeft aan in hoeverre zij constateren of het proces van narratief evalueren samen met de klassieke besturing van door de directie goed is doorlopen.
    • De directie presenteert vervolgens de verantwoording aan zorgkantoor en andere stakeholders die voor deze verantwoordingsdialoog zijn uitgenodigd.
    • Alle aanwezigen voeren vervolgens een dialoog waarin de wederzijdse verantwoordelijkheden en invloeden centraal staan. Dus ook de invloeden van zorgkantoor, inspectie, wetten en regelgeving.