Onderschep de sluiproute via huisarts naar de tweede lijn

Dit is deel twee van een serie van vier blogs over hoe gemeenten grip kunnen krijgen op de maatschappelijke impact én kosten sociaal domein. Deel één ging over het opheffen van de wegomlegging via Veilig Thuis en versterken van het lokale team. Dit deel gaat over het onderscheppen van verkeer op de sluiproute via de huisarts naar de tweede lijn. De Hervormingsagenda Jeugd richt zich enkel op versteviging van de relatie huisartsen – lokale teams met de praktijkondersteuner. Er is meer mogelijk!

De boodschap is dat de in deel één voorgestelde poortwachter in het lokale team aan het roer zit. Deze hoeft bij huisartsverwijzingen alleen een beschikking naar een aanbieder af te geven als (a) focus op normaliseren, socialiseren en kwaliteit van leven niet haalbaar is; of (b) als de inzet van een onafhankelijk multidisciplinair team bij meervoudige problematiek niet afdoende is. De voorwaarden waaronder aanbieders zorg kunnen gaan leveren moet worden geregeld in de Verordening.

De sluiproute huisarts die in feite een gemaksroute is

Opnieuw is het wettelijk gezien – net als in deel één – eenvoudig. Ouders die zich bij de huisarts melden met bijvoorbeeld opvoedingsproblemen of geestelijke problemen mogen rechtstreeks worden doorverwezen naar tweedelijns aanbieders. Zij bekijken dan of hun aanbod passend is, maken een plan en vragen een beschikking aan bij de gemeente. Tot zover klopt het allemaal als een bus.

Veel gemeenten geven echter in de backoffice automatisch (administratief) een beschikking af. Dat is makkelijk, maar feitelijk niet conform het oogmerk van de Jeugdwet. De in deel één genoemde poortwachter van het lokale team zou een groot deel van de verwijzingen kunnen ombuigen naar het lokale team.

En bij huisartsverwijzingen met meervoudige problematiek (d.w.z. de nodige complicerende factoren en uitgebreide hulpverleningsgeschiedenis), het door de gemeente ingerichte onafhankelijk multidisciplinair team benutten, alvorens te besluiten tot inzet van een aanbieder. Zie ook pagina 27 van de Memorie van Toelichting.

In gevallen dat tweedelijns hulp toch noodzakelijk is, kan de gezinscoach de vinger aan de pols houden om de tweedelijns zorg zo snel mogelijk weer om te buigen naar normaliserende, socialiserende hulp in de eigen omgeving, met focus op kwaliteit van leven. Ik adviseer de gemeenten het gezegde in deze vorige twee paragrafen in de Verordening Jeugdwet op te nemen.

De route huisarts is wenselijk, de eindbestemming vaak niet

Als vertrouwenspersoon van gezin en jongere is het vanzelfsprekend dat zij met problemen bij de huisarts aankloppen. Dat kan er natuurlijk ook toe leiden dat deze hulp of zorg nodig acht. Het is dus op zich alleen maar positief dat er een route is van de huisarts naar het lokale team.

Bij de invoering van de Jeugdwet hebben veel gemeenten – ten onrechte – gedacht dat het de huisarts is die beslist over de inzet van gespecialiseerde jeugdhulp. Daarom werd het proces van beschikken – in wezen dus een toegangsfunctie louter administratief georganiseerd in backoffices van de gemeenten. Dus zonder enige inhoudelijke toetsing en betrokkenheid van het lokale team van de gemeente.

In 2015, toen de lokale teams nog niet op stoom waren, was het ook onmogelijk deze te beoordelen. Sindsdien is het proces niet aangepast aan de bedoeling van de Jeugdwet. De ministers van VWS en J&V:

Om kinderen en gezinnen heen staat het Lokaal Team dat hulp verleent. [1]

Dat vraagt wel dat lokale teams goed toegerust zijn. Het vereist bijvoorbeeld gedragsdeskundigheid in de toegang om met de GGZ de huisarts-verwijzingen te toetsen.

Huisartsen staan onder druk, hebben circa 10 minuten per client.  We zien bijvoorbeeld vaak dat het onderwijs bij problemen met het kind (in de klas) ouders niet adviseert naar het lokale team, maar (met de oplossing in beeld) naar de huisarts te gaan. Een veel snellere route, waarin door de medisch choling van artsen relatief veel medische en relatief weinig pedagogisch of psychologisch vragen worden gesteld. Huisartsen zijn daarnaast en daardoor overwegend geneigd door te verwijzen naar bij hen bekende specialisten en behandelaren.

De door veel gemeenten gefinancierde praktijkondersteuner van de huisarts is een verbetering, maar vaak nog teveel binnen de medische omgeving werkzaam. Dus wordt er veelal verwezen naar de Geestelijke gezondheidszorg met de vraag of zij een passend aanbod hebben. Het zal niemand verbazen dat aanbieders, gezien de marktwerking van het stelsel, meestal wel mogelijkheden zien..

Voordat zij echter aan de slag kunnen moeten ze volgens de Jeugdwet een plan maken en daarvoor een beschikking aanvragen bij de gemeente. Door de marginale administratieve toets is een grote en vaak ongecontroleerde stroom van (her)beschikkingen ontstaan, waar gemeenten geen zicht op hebben, maar wel voor opdraaien qua kosten. Daardoor is het een sluiproute geworden.

De praktijk zoals die zich sinds 2015 heeft ontwikkeld, staat op gespannen voet met het oogmerk van de Jeugdwet om de hulp, zorg en ondersteuning zoveel mogelijk te richten op normaliseren, socialiseren en kwaliteit van leven.

Wat moet er gebeuren?

Mijns inziens dient waar mogelijk de eerder genoemde poortwachter deze verwijzing naar hulp in samenspraak te objectiveren en waar wenselijk om te leiden naar het lokale team, dan wel een beschikking af te geven. Het verdient aanbeveling met de aanbieder om tafel te gaan en de aanvragen vroegtijdig te bespreken en te toetsen alvorens te beslissen. De Jeugdwet laat die mogelijkheid uitdrukkelijk open voor gemeenten. De huisarts heeft het lokale team over de verwijzing naar de specialist geïnformeerd, de poortwachter is op de hoogte.

De huisartsverwijzingen met meervoudige problematiek worden voorgelegd aan het door de gemeente georganiseerd multidisciplinair team. De poortwachter van de gemeente zit ook hier n.m.m. aan de knoppen voor de routebepaling. In de Verordening kan de gemeente dit regelen door voorwaarden waaronder de specialistische jeugdhulp verkregen op te nemen (Zie hiervoor Memorie van Toelichting, pagina 125). Mijn oproep aan gemeenten is van deze door de wetgever genoemde mogelijkheid gebruik te maken.

Tenslotte, bied de huisarts (en andere medisch specialisten) spiegelinformatie over hun verwijsgedrag. Zodat ze zich bewust worden van hun handelen en dat eventueel kunnen aanpassen in een door de gemeente gewenste richting. Zoals zorgverzekeraars dit doen. (Zie ook Memorie van Toelichting pagina 126)

Overigens blijft het oogmerk van de Jeugdwet ook van kracht indien er een beschikking wordt afgegeven aan de tweede lijn. Ook dan moet de gemeente betrokken blijven en – naast de ouders staand – toezicht houden of de tweedelijns aanbieder wel voldoet aan het oogmerk van de Jeugdwet. Er zijn vele voorbeelden te geven waarom het lokale team betrokken moet blijven c.q. toezicht moet houden. Denk maar eens aan uit huis geplaatste kinderen. Of aan aanbieders die alleen individuele en niet systeemgerichte behandelingen aanbieden.

Oplossingsroute

Om het oogmerk van de Jeugdwet te realiseren en het lokale team beter te positioneren en te versterken, is het volgende nodig:

1. Het lokale team is aan zet bij verwijzingen door de huisarts. (Toegangsfunctie!) Het is het beste om de huisartsen te bewegen rechtstreeks naar het lokale team te verwijzen. In alle andere gevallen is het aan de poortwachter om verwijzingen waar mogelijk om te leiden naar het lokale team. De huisarts zou (in het berichtenverkeer) de gemeente moeten informeren over elke verwijzing naar een jeugdhulpaanbieder.
2. Het regelen in de Verordening Jeugdhulp onder welke voorwaarden bij de huisartsenroute specialistische hulp kan worden ingezet. De poortwachter (gezinscoach) zit aan de knoppen bij de routebepaling en beslist – zonodig gehoord het multidisciplinaire team – over inzet van specialistische jeugdhulp.
3. Het door de gemeente bieden van spiegelinformatie aan de huisarts met als doel bewustwording van verwijsgedrag en preventie.
4. Het lokale team zal zich in de meeste gevallen moeten versterken. Los van de grotere caseload zal de diversiteit sterk toenemen. Door slimme maatregelen die aan de orde komen in deel drie kan het management snel zicht krijgen en houden op eventuele hiaten in omvang, kennis en kunde.

Consequenties voor de uitvoering

Net als in deel één is het hierbij ook zo dat het lokale team altijd de leiding heeft en dat de poortwachter samen met het cliëntsysteem vinger aan de pols houdt. Ook als de tweede lijn in beeld is. In feite zijn de consequenties die in deel één geschetst zijn volledig van toepassing voor het ombuigen van de huisartsen-sluiproute.

Door de grotere en meer diverse toestroom van gezinnen en jongeren naar het lokale team komt echter wel de vraag naar voren in hoeverre de huidige lokale teams in staat zijn om deze qua capaciteit, kennis en kunde tot een goed einde te brengen. Dit vraag specifieke aandacht. Het lokale team en het (regionale) expertteam werken als communicerende vaten qua expertise.

Vervolg

In deel drie wordt nader ingegaan op hoe het lokale team zicht kan krijgen op haar impact op alle taakgebieden van het sociaal domein.

Referenties

1. Zie beleidsbrief bij Toekomstscenario 30 maart 2021
2. Gemeenten behoren van alle uit huis geplaatste kinderen zeker te weten dat dat (nog) nodig is en dat hun omstandigheden optimaal zijn ingericht om zo normaal mogelijk op te groeien (factsheet).

Lees ook de andere delen